Perícia em plano odontológico

By 22 de agosto de 2018 março 12th, 2019 Notícias

Na realidade, o que chamamos de Perícia em plano odontológico é, juridicamente, denominado de Auditoria.

Perícia é um termo jurídico que se refere à área cível, criminal e trabalhista. Conforme a resolução CFO 20/2001, “Considera-se perito o profissional que auxilia a decisão judicial e administrativa, por solicitação da autoridade judiciária ou por designação do conselho, fornecendo laudo técnico detalhado, realizado através de perícia, com a verificação de exames clínicos, radiográficos, digitalizados, fotografias, modelos de arcos dentais, exames complementares e outros que auxiliarão na descrição de laudo-técnico, com absoluta imparcialidade, indicando sempre a fonte de informação que o amparou

Já o auditor, conforme a mesma resolução, é “o profissional concursado ou contratado por empresa pública ou privada, que preste serviços odontológicos e necessite de auditoria odontológica permanente para verificação da execução e da qualidade técnica-científica dos trabalhos realizados por seus credenciados”. O auditor, desta forma, não pode estar cadastrado como credenciado desta mesma empresa.

Funções da Perícia em plano odontológico

Apesar da denominação jurídica, conhecemos, dentro dos planos odontológicos, a avaliação prévia e final dos tratamentos como Perícia em plano odontológico.

Esta avaliação consiste em uma auditoria inicial para análise do plano de tratamento. Ela é proposta para verificar se o resultado esperado foi alcançado. Além dessa função primordial, a perícia em plano odontológico visa corrigir a cobrança de procedimentos odontológicos indevidos ou equivocados, assessorar a operadora em questões legais e administrativas e analisar críticas, reclamações, sugestões e reivindicações dos usuários e da rede prestadora.

Em uma visão geral, uma operadora de planos de saúde odontológica compra os serviços (consultas, tratamentos, exames, cirurgias) de profissionais (dentistas, laboratórios, clínicas), e disponibiliza uma carteira de clientes (conveniados) que a remuneram através de mensalidades.

Um processo positivo e construtivo

A perícia em plano odontológico surge, então, como uma mediadora que otimiza custos e melhora a qualidade dos serviços prestados pelos fornecedores. É uma maneira de garantir o atendimento aos usuários do sistema de uma forma racional e ética. Seguimos padrões de qualidade previamente estabelecidos.

Quando devidamente conduzida, constitui um processo positivo e construtivo, muito além da decisão de aceitação ou não de tratamentos. Trata-se de orientar, no caso de uma não-conformidade, implementando e acompanhando as ações corretivas no processo.

Uma segurança adicional

Apesar do aparente incômodo de uma segunda consulta, é uma proteção para o usuário do plano odontológico. A visita verifica os procedimentos que se pagam, evitando possíveis abusos por parte do prestador credenciado. É uma forma de controle sobre os atendimentos considerando  um terceiro pagador (no caso, a operadora do plano). Isso ocorre pelo risco de que os beneficiários estejam utilizando os serviços de forma excessiva.

Para o usuário funciona, na prática, como uma segunda opinião profissional. Na maioria dos casos, o plano de tratamento inicial é confirmado pela perícia e segue normalmente, nos contatos do paciente com o dentista escolhido. A perícia em planos odontológicos representa, assim, uma segurança adicional pelo controle de qualidade dos tratamentos a que o conveniado é submetido.

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